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| 左肺腺癌，EGFR L858R突变，T790M耐药病人下一步治疗方案？ 0 461

楼主：阿里2022-05-09 12:02:39 只看楼主

来源：肿瘤资讯【轶语道破】系肿瘤资讯与北京协和医院王颖轶教授于2021年5月合作开展的系列栏目。栏目将由王颖轶教授携领国内众多地市级医院共同呈现具有代表性的MDT病例，以推广肿瘤规范化诊疗理念，提高临床医生诊疗水平，最终造福肿瘤患者。本期分享一例来自外院的左肺腺癌，EGFRL858R突变，T790M耐药病人后续治疗方案案例，北京协和医院王颖轶教授进行深度剖析，并分享独到见解。
外院病例介绍
一、病例特点
病例：白**，女，63岁
既往史：“眩晕症”病史10余年，未系统诊治；“双下肢静脉曲张”病史5年，未系统诊治；因脐周疼痛自服“左氧氟沙星片（具体剂量不详）”1月余；否认吸烟史。
诊断：左肺腺癌，EGFRL858R突变，T790M耐药
现病史：患者10余天前受凉后出现胸闷、气短，活动后症状明显，伴流涕，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛，于院外自服“扑热息痛、布洛芬、去痛片”后流涕症状缓解；
2天前胸闷、气短症状突然加重，伴周身乏力、不能平卧，夜间偶有憋醒，遂就诊于锦州医科大学附属第一医院。未系统治疗，症状持续不缓解，今为求诊治就诊于我院门诊，门诊以“胸腔积液”为诊断收入我科。
患者近2个月体重下降约10kg。
二、治疗过程
2020月1月7日入院锦州医科大学附属第一医院。左肺萎陷，呈大片状高密度影，左侧支气管显示不清。双侧胸腔积液，左侧显著；右肺可见磨玻璃密度影及索条影；右肺见小结节影；纵隔内淋巴结部分增大，双侧肩胛骨、肱骨近端、部分椎体、肋骨、胸骨见高密度影。
查体：T：36.6 ℃，P：100次/分，BP：108/71mmHg，R：20次/分；浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；左肺呼吸活动度减弱，左肺触觉语颤减弱，左肺叩诊呈实音，左肺下呼吸音弱，双肺未闻及干湿啰音；心脏及腹部查体阴性。
2020年1月9日，血清肿瘤标志物检查，患者CE显著升高。胸水化验结果：淋巴细胞占50%，乳酸脱氢酶158U/L，ADA无升高，5.3U/L，胸水肿瘤标志物显著升高353.8ng/ml。
2020年1月10号胸水病理结果诊断为腺癌。
2020年1月13日，复查肺部CT看到患者左肺癌伴左肺上叶铺张，左肺门及纵隔淋巴结转移，左肺下叶癌性淋巴管炎，伴有多发骨转移以及腹膜转移。
2020年1月15日，胸水基因检测显示为EGFRL858R突变。给予吉非替尼250mgQD口服。
2020年3月3日，随访复查CT发现，患者左肺上叶病灶略微减小，肺部铺张程度较原先减小。
2020年9月9日，复查CT发现，患者左肺上叶病灶明显减小，肺部铺张程度良好。
2020年11月10日，患者血清基因检测结果为T790M阳性，更换奥希替尼治疗。
2021年1月出现胸腔积液量增多，且胸闷气短症状加重。
三、问题讨论
1.患者应用奥希替尼1.5个月，未达到药物中位生存期。
2.奥希替尼是否对该患者的疾病无效？
3.是否应该继续应用？下一步应该怎么办？
专家点评

王颖轶教授北京协和医院肿瘤内科教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索
擅长肺癌/消化道肿瘤/乳腺癌的精准诊疗，包括靶向治疗、免疫治疗等领域，擅长移动医疗管理及患者随访
结合患者病情及治疗方案分析：
首先，该病人是EGFR21外显子L858R突变的病人。对于L858R突变的病人，PFS是要短于19DEL，虽然中位PFS大概在10个月，但实际上L858R的PFS普遍要短于19DEL。
第二，应用奥希替尼过程中，疾病仍在加重。虽然在血液中查出T790M阳性。陆舜教授目前正在开启的一项研究中对于这部分患者进行动态监测发现，患者EGFR突变仍然存在，甚至突变丰度高。对于使用靶向药物效果不好的原因，可能是由于患者虽然T790M突变丰度高，但可能不是主要突变，因此药物效果不理想。因此，这里存在一个检测准确性的问题。
此外，血液检测会有三个问题。
第一，血液检测会出现假阴性的问题，发生概率在40%-60%之间。因此在这种情况下，检测会漏检一些重要的基因突变，而这些重要的基因突变可能会影响到药物使用的效果。
第二，需考虑是否存在即是患者有一些旁路激活或者其他情况，即使检测到了也没有药物可以应用。
第三，在应用EGFR药物的过程中，可能会存在EGFR内的突变，域区内突变，也可能存在EGFR外的突变，域区外突变。还包括组织类型的转化，像小细胞。
对于目前的情况而言，建议施行第二次活检或者拿胸水离心去做拉块沉渣包埋去进行病理检测，去判断患者是否小细胞转化或者存在其他的突变。
如果这些检测无法进行的话，考虑三个方案：
1.化疗联合靶向治疗，2.化疗联合免疫，3.化疗联合靶向+免疫。这是目前来说对于该患者的方案选择。可以进行胸腔局部的关注，总体上全身剂量不变，一部分从血管注射，一部分从胸腔注射。