肿瘤治疗新技术 医术天地

  • 用微信扫描以下二维码

    更多移动资讯等着你

  • 抗癌故事

网聚医学资讯平台

首页
/
肿瘤医学科普
/
肿瘤前沿技术
/
肿瘤医学论坛
/
肿瘤医学文献
/
肿瘤医疗资讯
/
肿瘤名医
/
肿瘤问答
/

| 2020骨髓瘤最新诊疗进展论坛 0173

楼主:阿里2022-05-23 21:29:28 只看楼主
来源:肿瘤资讯2020年10月30-11月1日,由四川省肿瘤学会、四川大学华西第二医院、华西医院、中华医学会《国际输血及血液学杂志》联合主办的“2020骨髓瘤最新诊疗进展论坛(成都)”顺利召开。会上,上海长征医院傅卫军教授以“多发性骨髓瘤的诊断和指导治疗决策的预后因素”为题进行了分享,现汇总其精华,分享如下。

        傅卫军教授上海长征医院血液科主任
全军骨髓瘤与淋巴瘤疾病中心主任
全军血液学专委会委员
亚洲骨髓瘤工作组成员
《中国内科年鉴》副主编,血液学专业主编
多发性骨髓瘤(MM)诊断的重点在于判断患者是否为MM、是否需要治疗、是否为特殊类型的骨髓瘤、预后如何。MM是一种克隆性浆细胞疾病,因此它的诊断需要观察患者的浆细胞克隆属性和骨髓瘤的相关器官损害。浆细胞单克隆属性可以从蛋白水平或细胞及基因水平两方面进行诊断,骨髓瘤的相关器官损害则决定患者是否需要接受后续治疗。
傅卫军教授表示,MM诊断的核心在于“一定水平的单克隆浆细胞已导致或即将导致器官损伤”。目前各项指南与共识主要通过M蛋白水平、肿瘤负荷和骨髓瘤相关器官损害三项标准判断MM患者是否需要接受相关治疗。



多发性骨髓瘤的诊断误区
MM诊断包含多个误区,首先对于患者的M蛋白水平,“有M蛋白就是MM,无M蛋白排除MM”和“诊断MM要求M蛋白大于30g/L”两个观点都是错误的。M蛋白的本质是从蛋白水平反映B细胞淋巴瘤/浆细胞的单克隆属性(单克隆Ig、sFLC、HLC),这种单克隆属性可以从细胞及分子水平得到印证。多数情况下M蛋白水平可以反映克隆的大小,但不是治疗的绝对指征。国际骨髓瘤工作组(IMWG)于2004年取消了对M蛋白的强制性要求。美国梅奥诊所的统计显示,最常见的M蛋白病为意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS),MM仅占18%。




MM目前的诊断困境在于,中老年患者中MGUS和冒烟型骨髓瘤(SMM)很常见,贫血、蛋白尿、肾功能不全,甚至肿瘤骨转移也较为常见。对于这部分患者需要区分症状性MM、MGCS(MGUS合并心脏损伤)和MGUS合并其他疾病,诊断的关键在于明确器官损害的原因。10%-20%的MM合并轻链型(AL)淀粉样变性(继发性),其中AL淀粉样变性的器官损害源于单克隆轻链,MM的器官损害源于单克隆浆细胞+轻链。如果患者除淀粉样变性相关表现外无法确诊MM,则患者应当诊断为原发性AL淀粉样变性。成熟B细胞淋巴瘤,如脾边缘区淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤也可能伴M蛋白。这部分患者M蛋白水平通常较低,无相关临床表现。
MM的诊断在浆细胞水平方面也存在一定误区,骨髓克隆性浆细胞(BMMPCs)比例并不一定决定患者是否为MM。傅卫军教授表示,诊断时需要注意浆细胞的量与“CRAB症状”(“螃蟹”症状)的一致性。浆细胞单克隆属性可以通过异常免疫表型确定,浆细胞比例可以通过涂片或活检获得。对于BMMPCs
美国相关统计显示,19%的原发性AL淀粉样变性患者的BMMPCs≥20%,而在中国绝大多数原发性AL淀粉样变性患者的BMMPCs
不分泌型或寡分泌型MM需要满足MM的诊断标准,同时不分泌或寡分泌。不分泌型MM患者需要血尿M蛋白阴性,sFLC-R正常;寡分泌型MM患者需要血尿M蛋白、sFLC均为“不可测量”。部分浆细胞瘤在诊断上和MM相似,局灶性骨髓瘤活检可证实多发浆细胞瘤(骨、软组织),但BMMPCs
多发性骨髓瘤的危险分层
MM的表观遗传学、骨髓微环境、患者的合并症、并发症、是否接受规范性治疗都是预后的影响因素。R-ISS分期在临床上能够有效地对MM患者进行危险分层,但是傅卫军教授表示,R-ISS分期的一大缺陷在于II期患者比例过高,这部分患者还需要更加详细地进行分层。MM的分层治疗存在“短板效应”,FISH分层、GA分层、疗效分层和经济分层中的“最短板”决定了患者的预后。




目前高危MM患者的治疗选择在不断增加,无论是多药联合方案还是造血干细胞移植均是可行的治疗方案。傅卫军教授表示,目前高危MM治疗的疑问在于标危患者是否有必要进行自体造血干细胞移植、自体造血干细胞移植后是否需要对患者进行干预、CAR-T疗法在MM中的治疗地位如何。



多发性骨髓瘤的并发症
伴肾损伤的MM患者的总体生存时间较短。MM伴肾功能损伤患者的肾脏病理中约73%的患者伴M蛋白相关肾损害,25%的患者伴非M蛋白相关肾损害,2%的患者无病理学异常。伴肾损伤的MM患者需要早诊断,早治疗。治疗的关键在于通过抑制轻链产生、去除已产生的轻链、减少轻链沉积以快速降低轻链水平。治疗中需要选择起效快、有效率高、无肾毒、不经肾代谢或排泄的药物。
髓外疾病(EMD)也是MM治疗中需要关注的问题,EMD处理难度较大,对于MM伴EMD患者需要使用强度较高的治疗方案,目前对MM伴EMD主要采用新药诱导治疗联合双次自体移植的方案,提升治疗的有效性。CAR-T疗法对于MM伴EMD的有效性也值得关注。
近年来,MM伴中枢神经系统(CNS)侵润的患者数量也逐渐增多。一项回顾性研究显示MM伴CNS侵润的预后较差,中位总生存期(OS)不超过6个月,相关疗法对于MM伴CNS侵润的疗效均不佳。MM伴CNS侵润的治疗原则在于需要选择能够透过血脑屏障的药物,包括蛋白酶体抑制剂(Marizomib)和免疫调节剂(来那度胺、泊马度胺)。目前MM伴CNS的主要治疗方案是在免疫调节剂的基础上联合中枢放疗或鞘内注射。此外,CD38单克隆抗体治疗、CAR-T等免疫治疗也是一种治疗选择。
髓外MM(EMM)和继发性浆细胞白血病(SPCL)的治疗原则是尽可能使用多种新药。如果患者早期疗效不佳,可以改用淋巴瘤的治疗方案或接受异基因造血干细胞移植。
傅卫军教授最后总结道:BMMPCs是MM诊断的基础,需要注重查找与BMMPCs及M蛋白相关的“CRAB”表现。避免因为M蛋白水平漏诊孤立性、多发性浆细胞瘤、淀粉样变性和其他成熟B细胞淋巴瘤。既要避免过度诊断治疗(如MGUS,SMM),也要避免漏诊MGCS,把握治疗时机。对于MM患者的预后需要考虑决定预后的“短板效应”。

责任编辑:肿瘤资讯-小编
排版编辑:Grace


2022 CSCO指南 来了…
上一主题 下一主题
声明:亚西亚健康网登载此文出于传递更多信息,并不代表本站观点。文章内容仅供参考,具体治疗及选购请咨询医生或者相关专业人士
使用“←” “→”快捷翻页
作者:游客
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

请遵守亚西亚健康网社区公约言论规则,不得违反国家法律法规

热门标签

快速回复 返回顶部 返回列表