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朱笕青教授:晚期卵巢癌中间型肿瘤细胞减灭术行微创手术仍需积累更多证据 0248

楼主:阿里2022-02-11 12:01:05 只看楼主
来源:肿瘤资讯第六届APOLLO(亚太卵巢癌外科手术)专题会议、第五期卵巢癌多学科诊治及进展学习班(第五期中山卵巢癌讲堂)由复旦大学附属中山医院妇科肿瘤科主办,将邀请国际和国内的妇科肿瘤及相关领域的著名专家学者,以专题讲座、手术直播、热点议题辩论、临床研究讨论、青年医师论坛等多种形式,聚焦晚期和复发卵巢癌诊疗及相关领域的前沿进展、热点争议,搭建一个高质量的卵巢癌学术交流平台,为各位同道提供互相学习及促进合作的机会。本次会议将以线上+线下相结合的形式进行,受疫情影响,原定于8月13日至8月14日的线下会议内容将延期举行,请关注后续会议通知。 8月15日(本周日)将进行线上英文章节议程。

会上,浙江省肿瘤医院的教授朱笕青教授将针对“晚期卵巢癌间期肿瘤细胞减灭术的微创手术”发表观点。会前,【肿瘤资讯】特别邀请到朱笕青教授,就这一议题对朱教授进行专访。
晚期卵巢癌初始或中间型肿瘤细胞减灭术的要求是什么?
朱笕青教授:晚期卵巢癌的手术治疗通常有两种方式:一种叫初始减瘤术,另一种叫中间型的减瘤术或者叫间隔减瘤术。间隔减瘤术就是在手术之前先做几次化疗(一般是3到4次),经过化疗后肿瘤缩小达到部分缓解(PR)甚至完全缓解(CR),再实施肿瘤细胞减灭术。卵巢癌的标准治疗一般是手术加6次化疗,初始减瘤术是在化疗之前做,间隔减瘤术是在化疗中间做。这两种手术方式各自的要求是什么呢?假如你判断病人做初始减瘤术能够比较完整地切除肿瘤,达到R0,至少是R1,那么就首先考虑采用初始减瘤术,而不是先化疗再手术。这取决于每个医院的手术技术水平,以及MDT团队的合作。如果病人的肿瘤侵犯非常广泛,一般可以考虑先做新辅助化疗,然后再做间隔减瘤术。还有一种情况是病人合并内科疾病,或者年龄非常大,无法耐受一次比较大规模的手术,也是可以考虑先做新辅助化疗。但目前,国际上对于什么样的病人应该做新辅助化疗并没有统一的标准。临床上比较常用CT评分或腹腔镜评分来判断。
您是如何看待今年SGO会议报道的IDS(中间型减瘤术)微创手术研究,以及MDAnderson肿瘤中心正在开展的LANCE研究?
朱笕青教授:目前为止,关于中间型减瘤术采用微创术式的研究都是回顾性的或小样本的。2021年的SGO年会报道了2项这方面的研究,其中一项是美国的回顾性的队列研究,从2008年1月到2019年5月,通过电子病例以及临床病理数据,做了一个回顾性的分析。入组标准是卵巢癌、输卵管癌或者原发性的卵巢癌患者,通常是接受了3~6个疗程的化疗。中间型减瘤术有些采用微创手术,比如机器人或者腹腔镜,有些是采用开放的手术。研究者把这些病人的治疗结局做了一个比较,得出的结果是,R0切除率和R1切除率反而是微创手术这一组更高一点,R0切除率在微创手术组是66%,开放手术组是46%。中位无进展生存期(PFS)从绝对值来说,也是微创组更好,是18.1个月,开放组是15.1个月(统计学无显著性差异)。微创手术的好处是什么呢?一是出血少,二是30天的手术并发症发生率相对比较低,三是住院时间比较短。作者认为微创手术的治疗效果不亚于开放手术,而且并发症发生率相对更低,因此不失为一种可以选择的手段。但是我们仔细分析这个研究,就可以发现一些问题,比如病人的基线特征两组间是否均衡?临床上,我们常常选择那些手术比较好做的病人做腹腔镜手术,操作比较复杂的病人会选择开腹手术。这个回顾性的研究同样存在这种情况,总共400多例患者,开放组293例,微创组122例。关于手术复杂性的评分,Aletti>3分(>3分认为是中等复杂或者高度复杂的手术,≤3分认为是比较简单的手术)的病人在微创组只占19%,而开放组占到36%,说明开放手术组病人的肿瘤负荷可能更重。在这种不均衡的情况下比较生存结果和并发症发生情况,我认为结论并不可靠。如果真正要对微创手术和开腹手术进行比较,需要做随机对照的前瞻性的研究,以高级别的证据来评价在这一组特殊的病人群体当中微创手术是否可行。意大利Fagotti教授认为适合微创手术的病人是那些手术相对比较简单的人,比如:一,化疗之后腹水完全消退;第二,CA125在化疗后达到正常;三,估计不会做肠切除;四,肠系膜上没有粟粒样的病灶。而且Fagotti教授强调,虽然这个研究中R0率微创手术比开腹还高,但是腹腔镜有盲区,一些隐匿病灶可能会遗漏,也就是说一部分R0者并不一定是真正的R0,只是没有探查到罢了。Fagotti教授也认为,需要做一个随机对照研究,在同等条件下比较微创和开腹手术。
MDAnderson正在做的LANCE研究是一项随机对照的前瞻性Ⅲ期临床试验,旨来验证微创手术是否跟开腹手术在治疗效果上相同,而在并发症等其他方面更有优势,以期为微创手术在中间型减瘤术当中的应用提供证据。
LANCE研究的排除标准为:膈肌腹膜侵犯、小网膜囊侵犯、肠系膜受侵等。MIS(微创手术)是否仅限于低复杂程度的卵巢癌手术?
朱笕青教授:LANCE研究是一项前瞻性的随机对照研究,入组ⅢC期或者Ⅳ期卵巢癌病人,先做新辅助化疗,达到CR或者PR者随机分配到微创组或开腹组,比较两组间的生存、围手术期并发症和生活质量。
这个研究在设计的时候,在很多方面做了限制,比如:微创组的中转开腹率不能高于25%;微创组和与开腹组的R0切除率差异必须小于20%;新辅助化疗后患者CA125需要降至正常水平,这意味研究选择的都是对化疗非常敏感的病人,而这样的病人在临床上是非常少的;研究还对入组患者的临床特征做了限制,除了膈肌腹膜侵犯、小网膜囊侵犯,肠系侵犯膜侵犯的患者不能入组,新辅助化疗后腹水未消退,胃、小肠、结肠或者直肠仍有受累,化疗后肝脾表面或实质仍有肿瘤的都不能入组。在这么多的限制条件下,符合入组标准的病人是非常有限的。
从另一个方面来讲,这个研究即便是成功,也会有专家提出疑问,那就是这种低复杂手术的病人为什么要做新辅助化疗呢?是不是可以直接手术呢?直接手术的效果是不是有可能比化疗后再做微创的中间减瘤术效果更好呢?LANCE研究依然回答不了这个问题。当然LANCE研究的设计非常严密,非常科学,这么做无非是想通过研究告诉大家,在晚期的卵巢癌当中有可能有这么一小部分病人是适合做微创手术的,这可能就是这个研究的意义。但是根据我们的临床经验,这类病人在临床上非常少,而且我个人的观点是不做新辅助化疗直接手术的治疗效果可能会更好。我们现在正在跟复旦大学附属中山医院的臧荣余一起做的SUNNY研究,就是比较直接手术与新辅助化疗后再手术的研究。
晚期卵巢癌手术如何平衡手术彻底性与并发症风险?并请您总体评价微创手术的病人获益大小?
朱笕青教授:晚期卵巢癌手术如何平衡手术彻底性与并发症的风险,是临床上的难题。现在国际上有许多评分标准,如CT评分除了要看影像学的特征外,还需要看麻醉评分、年龄状况等。再比如意大利学者Fagotti教授提出的腹腔镜评分,评分≤8分,就先做手术,评分>8分的,可以先做新辅助化疗。我个人认为,评分8分以下是比较准的, 8分以下的病人直接做初始减瘤术能够做得比较彻底。假如病人没有明显的内科合并症,耐受性好,可以选择先做手术。而评分在8分以上的病人,其实也有相当一部分能够直接手术,当然这有赖于术者的临床经验以及医院MDT团队的力量。
那么如何评价微创手术对病人的获益呢?我们和臧荣余教授正在做的SUNNY临床试验中,将晚期卵巢癌进行了分层,分为高负荷、中负荷和低负荷三种。低肿瘤负荷的病人直接手术做到R0的概率非常高,预后相对也比较好。高负荷的病人则可能需要借助新辅助化疗。目前研究尚在进行中,待结果出来以后可能会回答这个问题。总体来说,我个人认为中高负荷的晚期卵巢癌不适合用微创的治疗方式,即便是先新辅助化疗再行微创手术也是有困难的,这类病人一般都选择开腹。我曾经问过在卵巢癌领域享有盛名的德国教授Andreas du Bois这个问题,他说在德国,晚期卵巢癌都是采用开腹手术,不做微创,微创可能会用来做评分,但是不会用来做减瘤术。至于新辅助化疗后的病人是不是可以做微创,仍有待相关研究结果出炉给出答案,我们拭目以待。
责任编辑:肿瘤资讯-Ervin
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