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武警河南总队医院 肠梗阻的治疗时机(西医治疗肠梗阻的常规方法) 078

楼主:阿里2022-02-21 14:15:03 只看楼主
近来,南航一名乘客突发疾病,从在飞机上发病到被送进手术室紧急手术耗费了15个小时,取出一段长0.8米的坏死小肠。据悉,这位乘客自述是急性肠梗阻。对于急诊医生和外科医生而言,诊治肠梗阻的难点主要在哪方面呢?

       

        肠梗阻是临床上一种常见疾病,处理并不复杂,任何一名腹部外科医生对其诊治原则都了如指掌。可是,它也是一种十分凶险的疾病,说其凶险,是因为病情变化快,病情严重,手术时机的把握是难点,后果难以意料。

       

        什么是肠梗阻肠梗阻是指任何原因引起肠内容物通过障碍。在肠梗阻发生后,不但肠管的形态和功能发生改变,还可引起浑身酸碱、水和电解质平衡的紊乱,严重者可危及患者的生命。如能正确诊断、及时治疗,大多能逆转病情的发展,获得较好效果。

       

        为何说肠梗阻是一种凶险疾病我们先看一个临床病例:男性,28岁。突发腹痛两个小时,夜间急诊入院。体检:腹部平软,脐周压痛阳性,无反跳痛,肠鸣音活跃,偶可闻及气过水声。腹部平片提示肠管胀气。门诊以“腹痛待查”收入院。给予抗炎、解痉和止疼治疗,病情没有缓解。第二天早晨交班后查房,患者诉腹痛难忍。体检:板状腹,全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肠鸣音减弱。腹部平片提示为肠梗阻,急诊手术探查,见小肠扭转,广泛坏死,行坏死小肠切除术,仅保留了20厘米小肠。手术后患者出现肠功能障碍,经过数月调整后出院。

       

        这是一个典型的肠扭转患者。早期症状重,体征轻,辅助检查阳性发现不多,没有造成医生的重视,仅仅因为观察了10个小时,较后患者出现大面积小肠坏死,给患者增加了痛苦和经济负担,应引以为戒。同时,说明肠梗阻患者的病情变化快,病情凶险,手术与非手术治疗的界限不明确。假如临床医生经验不足,或者缺乏责任心,很容易引起误诊误治,甚至引起患者死亡。

       

        如何分类肠梗阻的分类比较复杂,有四种分类方法:

        1.依照梗阻的原因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻和假性肠梗阻。

        2.依照肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。

        3.依照梗阻的部位分为高位(空肠)梗阻、低位(回肠)梗阻和结肠梗阻。4.依照梗阻的程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。

       

        有哪些典型表现肠梗阻的典型表现就是四个字:痛、吐、胀、闭。

        痛:腹痛。机械性肠梗阻发生后,梗阻部位以上的肠管发生强烈的蠕动,以希望肠内容物可以通过梗阻的部位,这就引起了腹痛;经过一段时间的蠕动,肠管肌肉发生疲劳,而产生了暂时性的弛缓状态,腹痛也就随之消失;肠管经过一段时间休息后,再次重复上述过程。因而,机械性肠梗阻腹痛的表现是阵发性绞痛,或者是持续性腹痛,阵发性加剧,同时伴有高调的肠鸣音,假使肠管内有积液,还可出现气过水音和金属音。在临床上常根据患者腹痛的情况,来判断肠梗阻的严重程度。倘若疼痛时间短,间歇时间长,说明病情可能较轻;倘若疼痛时间渐渐延长,间歇时间不断缩短,甚至没有间歇期,说明病情加重,甚至发生了肠绞窄,应该及时手术治疗。

       

        吐:呕吐。高位梗阻发生呕吐较早,低位发生较晚。

       

        胀:腹胀。高位梗阻腹胀不明显,低位和麻痹性梗阻的腹胀明显。

       

        闭:肛门停止排便排气。完全性肠梗阻患者,由于肠内容物不能通过梗阻部位,梗阻部位以下的肠管处于空虚状态,所以临床上表现为肛门停止排便排气。

       

        如何诊断需要患者有腹痛和肛门停止排气排便,结合腹胀和呕吐,就可以考虑为肠梗阻了。

        体检如发现患者有压痛和反跳痛,肠鸣音亢进,有气过水音或金属音,可以初步诊断为肠梗阻。

        腹部平片可见肠管胀气和液平面,不同部位的梗阻可有不同表现。除此以外,超声和CT也有助于诊断。

        化验可以发现白血球总数和嗜中性白细胞增高,血生化检查可出现水电、酸碱平衡紊乱。

        因而,结合患者的症状、体征和辅助检查,可以确诊。

       

        诊断时要回答几个问题大家也许认为,肠梗阻的症状和体征典型,辅助检查普及,诊断是极容易的,其实,这种观点也是错误的。我们诊断肠梗阻的时候,一定要回答下面6个问题:

       

        1.是否是肠梗阻?不是每个肠梗阻都有典型的四大表现,假如不完全具备,就可能与急性肠胃炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎和输尿管结石等疾病混淆。

        2.是否是机械性肠梗阻?一般情况下,机械性肠梗阻具有上述典型表现,但对于早期患者可能没有腹胀;相反,麻痹性肠梗阻的患者可以表现为肠管胀气、扩张,甚至有阶梯样液平,容易误诊为机械性肠梗阻

        3.是否是绞窄性肠梗阻?这个问题关系到患者治疗方法的选择和预后,至关重要。一般认为,患者有下列表现者应该考虑为绞窄性肠梗阻:腹痛呈持续性剧烈疼痛,或者在阵发加重间隙期仍有持续性疼痛;病情发展快,迅速出现休克,抗休克治疗效果差;有腹膜炎表现,伴有高烧、心率加快,白血球增高;腹胀不对称,腹部有局限性隆起,或压痛性包块;呕吐出现早而频繁,呕吐物、肛门排出物为血性;腹部平片可见孤立性扩大的肠袢;非手术治疗症状无明显改善。

        4.高位还是低位肠梗阻?前者早期就可发生频繁呕吐,而腹胀不明显;后者则相反。

        5.完全性还是不完全性肠梗阻?前者完全停止排气排便,呕吐频繁,倘若是低位梗阻则有明显的腹胀;后者可有少许排气排便。

        6.什么原因造成的肠梗阻?假若是肿瘤、腹外疝、先天性畸形造成的肠梗阻,则需要手术。在临床上,术后造成的粘连性肠梗阻较为常见,约占40%~60%。此类患者由于再次手术解除梗阻的同时,也形成了新的创面和粘连,甚至形成梗阻,因而原则上尽可能非手术治疗,除非疑有肠管发生血运障碍或发生肠绞窄。而麻痹性肠梗阻不需要手术治疗。

        综上所述,我们认为,肠梗阻虽然在临床常见,诊断也不困难,但要做到准确把握患者的病情变化、确保安全,需要认真、细致观察,果断决策。

       

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作者:游客
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