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【用“实例”说话】晚期肝癌伴门静脉癌栓,索拉非尼序贯瑞戈非尼OS超39个月仍持续获益 076

楼主:阿里2022-02-11 06:06:33 只看楼主
病例分享:陈俊伟教授 中山大学附属第三医院病例点评:黄金华教授 中山大学肿瘤防治中心肝癌治疗在近20年来取得了巨大进步,但肝癌伴门静脉癌栓(PVTT)的治疗仍存在很大挑战。经导管动脉栓塞化疗(TACE)及手术取栓等局部治疗对癌栓的控制有限,无法完全消除肿瘤细胞播散转移的影响,此类患者需要采用全身系统治疗,以延长患者生存期,提高生存获益。本文分享的这例肝癌伴PVTT患者,通过索拉非尼序贯瑞戈非尼联合TACE+放射性粒子植入治疗,总生存(OS)已逾39个月,目前患者病情稳定,仍在获益。
                       
                                病例介绍

        陈俊伟教授,副主任医师曾于澳大利亚的Royal Prince Alfred Hospital、奥地利的KABEG医院及日本的IGT诊所进修学习介入治疗学
广东省抗癌协会肿瘤微创介入专业委员会青年委员会委员
广东省医师协会介入医师分会委员
广东省健康管理学会介入医学专业委员会委员
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会血栓防治专家委员会委员
目前发表文章10余篇,其中SCI文章共7篇,其中包括Radiology,International Journal of Oncology, Eur Radiology, Molecular and Imaging Biology, Neoplasma等
目前共主持及参与国家、省部级基金5项
前期诊疗
男性患者,年龄38岁,患者因“体检发现肝占位病变2天”于2016年12月17日初诊入院,入院前2天体检B超发现肝占位,后行CT检查提示:肝癌并肝内子灶形成,门脉右支癌栓形成。起病以来,间中胸闷不适,无腹痛腹泻,无恶心呕吐等。既往乙型病毒性肝炎10余年。
初诊查体:皮肤、巩膜无黄染;腹部平软,无压痛或反跳痛,腹壁静脉无曲张;腹部未触及包块;肝脾肋下未及、胆囊未及;肝区叩击痛阳性;腹部移动性浊音阴性。
实验室检查:甲胎蛋白(AFP)31960ng/ml,谷草转氨酶(AST)44 U/L,谷丙转氨酶(ALT)87 U/L,总胆红素(TB)26umol/L,乙肝表面抗原/e抗原/核心抗体阳性,HBV-DNA定量<100IU/ml,白蛋白49.5g/L,凝血酶原时间13.3s。
基线检查:2016年12月20日腹部MRI示,肝S5段原发性结节型肝癌(44mm×34mm),门静脉右支主干及其分支广泛癌栓形成(图1)。

图1.2016年12月20日腹部MRI
患者诊断:肝细胞癌(HCC);乙型病毒性肝炎伴肝硬化。BCLC分期:C期;中国肝癌分期:Ⅲa期;Child-Pugh:A级;ECOG:0分。
一线治疗
2016年12月21日给予 TACE(30~60um Hepasphere 4倍法+吡柔比星40mg),术后口服索拉非尼400mg,每天2次。2017年3月31日再次给予 TACE(碘化油+吡柔比星40mg,Embosphere 1支),同时继续口服索拉非尼。2017年5月23日行碘125放射性粒子植入术。
2017年8月2日(图2)、2018年1月2日、2018年8月13日和2019年4月10日(图3)复查腹部CT疗效评价均为疾病稳定(SD),门脉癌栓不再进展,AFP由7428ng/ml逐步下降至4365ng/ml,期间在2017年10月11日、2018年3月9日、2018年9月13日和2019年1月9日先后行4程TACE。

图2. 2017年8月2日复查腹部CT

图3. 2019年4月10日复查腹部CT
二线治疗
2019年7月10日复查腹部CT发现肝内肿瘤较前增大(图4),临床评价为疾病进展(PD),AFP上升至8594ng/ml,2019年7月10 日行TACE(30~60um Hepasphere 4倍法+伊立替康80mg)。DSA造影显示肝近膈顶部多发新病灶出现。2019年7月14日开始给予二线瑞戈非尼治疗,剂量120mg,口服,每日2次。不良反应:手足综合征(HFS)1~2级。2019年11月6 日行TACE(70~150um DcBeeds + 吡柔比星20mg)。

图4. 2019年7月10日复查腹部CT
2020年1月13日复查腹部CT肝内病灶稳定,临床评价为疾病稳定(SD;图5)。2020年3月复查AFP,降至4419 ng/ml(图6)。目前继续服用瑞戈非尼。

图5. 2020年1月13日复查腹部CT

图6. 全程治疗
                       
                                病例点评

        黄金华主任医师、教授、博士生导师中山大学肿瘤防治中心影像与微创介入中心主任、微创介入科主任
广东省抗癌协会微创介入专业委员会主任委员
广东省肝脏病学会综合治疗专业委员会主任委员
中国医师协会肝癌微创介入专委会副主任委员
中国抗癌协会介入治疗专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤介入学专委会肝癌专家委员会副主委
中国研究型医院学会介入医学专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员
广东省医师协会介入治疗专业委员会常委
《介入放射学》杂志编委。主要的科研方向:大肝癌治疗的临床研究,实体肿瘤三维可视化研究,以及智能化肿瘤微创介入精准治疗体系的研究。承担国家自然科学基金项目2项,省、市级科研课题5项。近几年发表SCI论文20余篇。主编、参编3本学术专著,其中由科学出版社出版的《肿瘤介入诊疗学》获得了国家科学技术学术著作出版基金。
专家点评该病例为晚期肝癌伴PVTT患者,初诊经基线评估分期为Ⅲa期,根据诊疗规范[1]推荐,优先选择了局部治疗+靶向治疗。中山大学附属第三医院2010年至2012年间的一项回顾性队列研究[2],对91例HCC伴PVTT患者进行索拉非尼+TACE或TACE单独治疗,确定了索拉非尼+TACE治疗HCC伴PVTT的安全性及有效性;同样来自该院的研究[3]数据表明,TACE+碘125粒子植入较单独TACE显著延长伴PVTT肝癌患者的OS(7.5个月vs 11.0个月)。因此,首先选择索拉非尼靶向治疗,并根据病灶情况有选择的进行TACE、放射性粒子植入等局部治疗。该患者一线治疗肿瘤控制可,肿瘤标志物AFP始终持续下降,历经31个月后进展。

晚期HCC患者在一线治疗,特别是在索拉非尼治疗进展后,已获美国食品药品监督管理局(FDA)批准并在美国国家综合癌症网络(NCCN)指南[4]中推荐的二线治疗药物包括:瑞戈非尼、纳武利尤单抗、卡博替尼、雷莫芦单抗等。其中,瑞戈非尼是最早获批也是目前唯一纳入医保的二线治疗药物,目前仍为主要选择。Ⅲ期临床试验RESORCE研究[5]评估了瑞戈非尼用于索拉非尼治疗后进展HCC患者的疗效与安全性,研究结果提示,瑞戈非尼显著延长患者OS(10.6个月vs7.8个月),降低37%的死亡风险。该患者在出现局部增大和膈顶转移后,二线更换为瑞戈非尼联合局部治疗后病灶得到有效控制,病情稳定,且AFP大幅下降。综合回顾病史,一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼联合局部治疗,患者总生存时间超过39个月,目前患者病情稳定仍在获益,后期密切随访,相信会有更多获益。

从此病例诊疗中,我们可以看出,门脉分支癌栓患者应抓住治疗关键时间窗口,尽快局部联合全身治疗,避免癌栓引起肝内播散和肝外转移;对于转移性/晚期HCC患者,合理的个体化综合治疗,能够使患者持续获益,延长生存。
参考文献[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 原发性肝癌诊疗规范(2011年版).
[2]Zhu K, Chen J, Lai L, et al. Hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: treatment with transarterial chemoembolization combined with sorafenib--a retrospective controlled study Radiology, 2014, 272(1): 284-293.
[3]Huang M, Lin Q,Wang H, et.al. Survival benefit of chemoembolization plus Iodine125 seed implantation in unresectable hepatitis B-related hepatocellular carcinoma with PVTT: a retrospective matched cohort study. Eur Radiol, 2016; 26(10), 3428-3436.
[4]肝胆肿瘤NCCN指南(2020.V1).
[5]Bruix, Jordi, Qin, Shukui, Merle, Philippe, et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2017;389(10064):56-66.





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作者:游客
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