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特约撰稿人：王守强 在国家基本公共卫生服务项目中，基层医疗机构出现问题最多的往往是居民健康档案的真实性。 今天，笔者重点谈一谈评价专家是如何在现场对居民健康档案真实性进行核查的。 我们先来了解一下，什么居民健康档案？ 居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。 居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。 ※个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 ※健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 ※重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。 ※其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 建档的概念是什么？ 《规范》首次对建档的概念进行了明确：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，并发放居民健康档案信息卡。其中0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上视为建档。 前面似乎是许多看似和居民健康档案真实性核查不相关的内容，实则是为下面居民健康档案真实性核查做好铺垫。 专家到达现场后怎么查，查什么？ 一般专家会从被评价的基层机构中随机抽取10名不失访且已经复核居民健康档案的人员，其中老年人2名、高血压患者2名、糖尿病患者2名，一般人群4名核查真实性。 根据居民健康档案真实性核查表，专家会通过电话（面对面）与核查对象的个人基本信息表进行比较，除（一）之外，任何一项访谈情况与健康档案不符，即视为不真实： （一）访谈情况与个人基本信息表相符：个人基本信息提供情况与信息表记录一致，包括承认检查（自己提供血型），有血型记录；承认签字，有签字记录；否认检查（自己提供）血型，无血型记录；否认签字，无签字记录；药物过敏史和既往史相符）； （二）访谈情况与个人基本信息表不符：否认检查（自己提供）血型，有血型记录； （三）访谈情况与个人基本信息表不符：否认签字，有签字记录； （四）访谈情况与个人基本信息表不符：药物过敏史、既往史。 药物过敏史：表中药物过敏史主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其它其它药物过敏，一定请在其他栏中写明药物名称。 这里出现不真实情况最常见的原因是，建档人员在询问核查对象没有以上三种药物的过敏史之后，没有再深挖有耐心地询问有无其它药物过敏史，虽然是没有询问到，就顺理成章地认为其无其它药物过敏史。 既往史：疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。 出现不真实的原因是建档人员简单询问过核查对象之后，仅仅对纳入管理的高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病等患者进行记录之外，对患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、恶性肿瘤、肝炎等其它法定传染病、职业病等患者不询问不管理也不记录。 手术：填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 出现不真实的原因是建档人员认为手术非常成功，只要核查对象不说，没人会打破砂锅问到底的，怕麻烦不记录、也不录入。 外伤：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 出现不真实的原因和手术情况一样，也是怕麻烦图省事根本不询问。 输血：填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 出现不真实的原因是建档人员认为一般情况下谁会好好的输血，问了发生的概率也不大。 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。没有列出的请在“其他”中写明。 出现不真实的原因是建档人员不询问，记录也不详细。还有一个就是核查对象本身的原因，出于升学、参军、就业、婚嫁等保护家庭成员角度考虑，有意隐瞒家族史。 做好居民健康档案管理非一日之功，如何有效破解专家询问与核查对象回答不符的问题，关键是建档人员要仔细询问、良好沟通、认真填写、如实记录。 当然，居民健康档案管理这是一项巨大的系统工程，做实居民健康档案更是需要基层公卫人员事无巨细、一丝不苟。希望笔者上面的问题分析，能对大家有所助益。 |
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