来源：中华转移性肿瘤杂志 2020年十大优秀论文 2020年第一 作者：王开宇、马作红、李文心、尚海、何忠野、 冯照强、华向东 作者:华向东 华向东，主任医师，教授，硕士生导师，辽宁省肿瘤医院肝胆胰外科主任；国家卫生健康委“原发性肝癌诊疗规范化培训项目基地”辽宁负责人；中国医师协会北方肝癌防治联盟核心专家 目的原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。当巨大肝癌难以一期切除时，往往采用分期肝切除(ALPPS)结合肝脏分割和门静脉结扎的方法有效切除。在这种情况下，使用IQQA -3D肝脏系统评估剩余肝脏体积的变化，然后安全完成ALPPS手术。 方法应用IQQA -3D肝脏系统对ALPPS手术第一步前后的肝脏CT图像进行评价，模拟肝切除术后剩余肝脏体积的变化。 结果经IQQA -3D肝脏系统评估，患者成功接受ALPPS手术切除巨大肝肿瘤，术后无肝衰竭发生。 结论三维重建技术对评估ALPPS术中残余肝体积尤为重要。 原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，最有效的治疗方法是手术治疗。分期肝切除术(ALPPS)的相关肝分割和门静脉结扎主要是为肝良性和恶性肿瘤患者设计的，这些患者由于残余肝体积小而不能接受广泛的肝切除术。IQ-3d肝脏系统可以在术前评估中为手术方案提供重要的量化信息。现将辽宁省肿瘤医院经IQQA -3D肝脏系统精准评估后成功进行ALPPS手术的病例报道如下，并通过文献复习评估该患者肝脏体积变化的过程。 案例数据 一名61岁的女性患者在抱怨腹胀后住院7天。7天前患者无明显腹胀诱因，进食后加重，无腹痛、腹泻，2015年5月7日就诊。既往无疾病、手术和创伤史，无肿瘤家族史，无感染性疾病史。体检显示右上腹可触及肿大的肝脏，光滑细嫩。检查血丙氨酸氨基转移酶58U/L、天冬氨酸氨基转移酶179U/L、碱性磷酸酶244U/L和γ-谷氨酰转肽酶267 u/L；肝炎系列阴性。肿瘤标志物甲胎蛋白> > 1210ng/ml。心肺功能良好。根据肝脏储备功能评估，吲哚青绿(ICGR15)的15分钟保留率为9.1% (  图1 1例肝癌患者联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术第1步的CT和三维重建图像（1A、 1B、 1C、 1D分别为第1步手术术前、术后第17天、术后第26天及肝癌切除术后复查的CT图像；1E、 1F、 1G、 1H分别为相应CT图像对应的IQQA®-3D Liver系统的三维图像；图1E蓝色部分为剩余肝脏体积）图1 1 1例肝癌患者分期肝切除联合肝脏分割及门静脉结扎第一步的CT及3D重建图像(1A、1B、1C、1D分别为术前、术后第17天、术后第26天、肝切除后复查的第一步CT图像；1E、1F、1G和1H分别是IQQA -3D肝脏系统的3D图像，对应相应的CT图像；图1E的蓝色部分显示了剩余的肝脏体积) 疗程 IQQA -3D肝脏系统用于准确评估肝脏和肿瘤体积(图1E)。患者身高155.0cm，体重47kg。标准肝脏体积为1011.5cm3；标准肝体积的40%为404.6cm3，若行扩大右半肝切除，剩余肝体积(蓝色部分)最多为229.6cm3， 2015年5月13日，经过完善的术前准备，进行了ALPPS第一步手术。术中发现患者肝脏有轻度肝硬化，肝右叶巨大肿瘤大小为17cm×15cm，占据肝脏右半部。术中诊断为肝癌，超声检查余肝未见肿瘤。病人肝脏的左半部分体积很小。结合ICGR15和IQQA -3D肝脏系统术前重建结果分析，剩余肝脏体积不足以补偿正常肝功能，因此计划进行ALPPS手术的第一步。术中发现右肝静脉和大部分肝中静脉因肿瘤侵犯而无法分离。右肝血流受阻。肝切除线沿半肝缺血边界和肿瘤边缘1cm确定。肝脏经前路切开，共阻断4次，每次15分钟，间隔5分钟。肝伤口完全止血后，用丝线结扎肝门静脉右支，在肝格利森系统右半部预设阻断带。该患者在第一步ALPPS手术后出现急性肾功能不全的并发症。考虑到肝肾综合征的可能性，经血液透析及相应治疗后好转。 术后第17、26天复查腹部CT(图1B、1C)，再次使用IQQA -3D肝脏系统评估肝脏体积(图1F、1G)。发现剩余左肝体积明显增大，大于> 600cm3(图2)，因此在术后第28天进行第二步ALPPS。术中发现前次手术中预设的右肝动脉阻断线，并准确结扎右肝动脉，右肝叶出现明显缺血性改变。缝合门静脉右支，行扩大右半肝切除术。手术过程顺利。术后患者肝功能恢复良好，无肝衰竭，顺利出院。术后病理显示肿瘤最大直径18cm，为肝细胞癌。CT未发现复发(图1D和1H)，剩余肝脏体积仍为> > 600cm3。已随访55个月，患者情况良好。  图21例肝癌患者联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术第1步术前、术后第17天、术后第26天经IQQA®-3D Liver系统计算的肝脏区域体积变化图21肝癌患者行分期肝切除联合肝分割门静脉结扎术。第一步前、术后第17天、术后第26天用IQQA -3D肝脏系统计算肝脏面积的体积变化。 讨论 如今，外科已经进入精准手术时代，彻底明确病灶，保证剩余肝脏功能体积的最大化和解剖结构的完整性，最大限度地控制全身创伤的侵犯和术中失血量，使患者获得最佳的康复效果[1-2]。原发性肝癌90%为肝细胞癌，严重威胁人们的生命健康，其死亡率居我国第四位[3]。手术是肝癌的重要治疗手段，但肝癌往往肝实质受损，导致肝脏储备功能低于正常肝脏，术后肝功能衰竭等并发症成为死亡的重要原因[4]。对于巨大肝癌手术，降低术后肝衰竭的发生率与术前准确评估肝脏储备功能密切相关[5]。根据文献记载，为预防术后肝功能衰竭，剩余肝体积至少应超过标准肝体积的25%[6]。对于肝硬化患者，Child分级为a级。如果ICGR 15 ALPPS手术全过程注意事项:首先，准确评估肝脏储备功能，尤其是剩余功能肝体积非常重要；IQ-3d肝脏系统可以根据肝内血管的走行，利用空切面，根据Couinaud的肝脏分割原理，细致、准确地分割肝段，显示肿瘤所在的肝段及其与周围血管的关系。其次，IQQA -3D肝脏系统可以为临床医生提供准确的肝内血管三维模式，并具有模拟手术的功能。最后，IQQA -3D肝脏系统最突出的优点是可以提供非常重要的肝脏定量信息，比如整个肝脏和每个肝段的体积[13]。从图2可以看出，肿瘤明显缩小，而剩余的肝脏体积迅速扩大。当大于标准肝体积的40%时，进行ALPPS手术的第二步。 IQ-3d肝脏系统主要依靠腹部增强CT完成重建过程。首先将患者的全腹部增强CT图像导入IQQA -3D Liver系统，以二维方式标记肿瘤位置和肝脏轮廓，使系统能够自动计算肿瘤和整个肝脏体积[13]。然后分别描绘肝内静脉系统(包括门静脉和肝静脉)、肝动脉系统、肝胆系统和下腔静脉，进而观察肿瘤与各种血管的关系。根据门静脉各支的供血范围，将肝脏分为两个半肝、四个扇形和八个节段。当信息被排列成三维虚拟图像时，可以进行手术模拟。手术模拟切除目标区域后，剩余肝脏体积是关键的计算区域。这里重点介绍了个体特异性必需功能肝体积(EFLV)、标准肝体积(SLV)和残余功能肝体积(RFLV)的概念，前两者的比值对于个体化肝切除安全限度的评估更为重要[4]。标准肝体积是健康状态下具有足够功能储备和代偿潜能的正常个体的理想肝体积，计算公式为SLV = 706.2 BSA+2.4 [14]。BSA为体表面积，等于体重(kg)0.425×身高0.725× 0.007 [15]。必需功能肝体积是指肝脏为充分补偿个体正常功能所需的最小肝体积，等于α×SLV。α值与肝脏储备功能状态有关。肝脏剩余功能体积可以决定肝切除患者的肝功能是否可以得到补偿，而不是肝切除后的肝脏体积。因此，RFLV≥EFLV的肝切除术是安全的，即RFLV≥EFLV=α×SLV。进一步，根据肝切除安全限度的个体化评估决策体系，即采用Child分级和ICGR15作为肝脏储备功能的量化评估标准，并采用EFLV设定肝切除安全限度[4]。ICGR 15 > 600cm3，状态良好。 综上所述，三维重建软件IQQA -3D Liver系统可以通过术前模拟手术准确评估剩余肝脏体积，从而成为肝脏储备功能的重要评估方法，对精准肝切除具有一定的指导意义。该ALPPS病例根据IQQA -3D肝脏系统准确评估肝脏体积变化后顺利完成，预后良好。肝功能复杂，影响术后恢复和长期生存的因素很多。准确全面的评价有待进一步研究。 参考文献（略）本文首次发表于《中国转移性肿瘤杂志》2020年第1期。未经授权禁止转载。 引用文献:王，马作红，，等. IQQA -3D肝脏系统评价1例分期肝切除联合肝分割门静脉结扎并复习文献[J]。中国转移性肿瘤杂志，2020，03 (1): 71-74。DOI: 10.3760/CMA.j.cn101548 排版:肿瘤信息-延安 |
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