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整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯2019年12月7日，国家卫生健康委在上海正式发布《原发性肝癌诊疗指南(2019版)》。为及时高效传递规范，搭建临床医生学术交流平台，卫生健康委成功开展了“原发性肝癌诊疗在线教育项目(2019版)”第一季七期巡回讲座，得到了高度认可和热烈反响。在充分听取了全国各地肝癌领域医生、学者的声音和建议后，2020年5月16日下午，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国健康促进与教育协会成功举办了第二季第一场巡演。中国医学科学院肿瘤医院蔡教授、中国人民解放军东部战区总医院院士、教授、孙会川教授、王文平教授、任正刚教授、教授应邀就《原发性肝癌诊疗指南(2019年版)》中的超声新技术、外科治疗、免疫治疗等内容进行研讨，为临床医生带来一场饕餮的学术盛宴。 贾凡院士:开幕词 贾凡院士在开幕词中首先表达了对国家卫生健康委第八轮新标准的期待，并指出前七轮巡诊非常成功，得到了全国多学科医生的积极参与，从而深入了解该标准在肝癌诊断、治疗、康复和预防中的价值和意义。此外，贾凡院士强调，此次巡诊除了专家的精彩解读外，还设置了线上线下互动环节，以更丰富的形式进行线上巡诊，让原发性肝癌的诊疗规范更深入人心。 贾凡院士也带来了肝癌治疗领域的好消息，称最近发表在《新英格兰医学杂志》上的IMbrave150的研究成果非常令人振奋。与标准方案索拉非尼相比，arterializumab和bevacizumab联合用药可显著提高肝癌患者的总生存期和无进展生存期。该研究具有重大的影响和重要的科学价值，为晚期肝癌患者的治疗和预防复发转移开辟了新途径，也为未来新药的研发开辟了新的途径。并期待《原发性肝癌诊疗第八标准》巡回解读圆满成功！ 王文平教授:超声在肝癌诊治中的应用 2019版规范新增了超声导航、超声造影、术中超声的临床应用。王文平教授结合规范和应用进展带来精彩分享。 王文平教授在演讲中表示，超声造影对血流的敏感性明显高于彩色多普勒，尤其是可以反映肿瘤微循环的血流灌注情况。原发性肝癌超声造影的典型征象是“快进快出”。良恶性病变的鉴别诊断通过观察肿瘤内部造影剂增强和消退的动态过程，可以明显提高肿瘤诊断的敏感性和特异性。 除了诊断价值外，超声造影在评价疗效和指导精准治疗方面也起着关键的技术支持作用。在临床上，回声相等的肝癌病灶越来越多，普通超声难以诊断。对于这类病变，超声造影与MRI /CT相结合，可以取长补短，准确定位病灶，在超声导航引导下进行精准治疗，大大提高了术中病灶显示率和射频消融成功率。超声造影还可以评价术后治疗效果，判断术后是否有残留肿瘤组织，早期发现复发小肝癌。术中进行术中超声，尤其是术中超声造影，对术前揭示隐匿病灶，术中鉴别诊断和定位，提高切除效果有很大帮助。基于其重要价值和广泛的临床应用，超声造影已被纳入新标准，对改善原发性肝癌患者预后、减少复发具有重要意义。 孙会川教授:解剖性肝切除术的外科和肿瘤学意义 孙会川教授通过分析解剖型和非解剖型肝切除的应用和进展，详细讲解了如何选择更好的切除方式，提高肝癌患者的疗效。  图1。《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》诊疗流程图 1.解剖切除与非解剖切除之争 解剖切除和非解剖切除广泛应用于肝癌的治疗。解剖切除的理论基础是肝段有独立的供血和回流系统，是最小的切除单位。肿瘤细胞通过门静脉在肝脏中扩散。切除肿瘤累及的门静脉系统可以使治疗更加彻底。国内外研究结果表明，解剖性肝切除患者的长期生存时间明显长于非解剖性肝切除患者，术后早期复发明显减少。 2.解剖切除和非解剖切除的结合 解剖性肝切除和非解剖性肝切除各有利弊。前者的缺点是需要切除大量的肝组织，术后易出现肝功能障碍，影响远期疗效，特别是对于肝脏跨肝段小肿瘤、肝表面无血管侵犯的小肿瘤、重度肝硬化患者，按照解剖切除原则很难实施。研究表明，对于肝表面小肿瘤和重度肝硬化患者，解剖切除和非解剖切除的长期生存率和术后并发症无显著差异。此外，肝门静脉可能存在解剖变异。这类患者如果进行解剖切除，可能会损伤残肝的血供，导致术后残肝缺血，术后早期复发。后者的优点是切除较少的肝组织，可以保证较好的切缘。除了肝脏的大血管，小血管的破坏也会影响手术效果。3D成像技术可以识别肝脏内较细的血管，更清晰地显示肿瘤与导管的关系，从而准确判断并进一步缩小切除范围，避免导管损伤，保持剩余肝脏的血液供应完整，进而提高患者的长期生存率。因此，在国内外临床应用中，非解剖性肝切除术与解剖性肝切除术同等重要。 最后，孙会川教授总结，手术切除是肝癌患者长期生存的重要且安全的方式。解剖性肝切除与非解剖性肝切除之争促进了外科技术的进步和疗效的提高。3D影像技术推动了肝脏手术从肝叶到肝段甚至到肝下段的演变，使手术更加精细、微创和彻底，从而提高了整个肝癌患者的疗效。 任正刚教授:不可切除肝癌一线免疫治疗新进展 任正刚教授从以下三个方面介绍了晚期肝癌治疗面临的挑战和突破。 1.肝癌的治疗仍然处于生存受限的困境。 肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率占世界的一半。多数患者确诊时已处于肿瘤晚期，整体预后较差。近几十年来，靶向药物的应用在一定程度上提高了肝癌患者的疗效，但整体预后的改善仍不明显，因此有必要继续寻找更有效的药物来提高肝癌患者的生存率。 2.免疫疗法给系统治疗带来了一线曙光。 自2007年索拉非尼被批准为晚期肝癌一线标准疗法以来，肝癌的治疗停滞了十几年。2017年免疫治疗的应用显著改善了肝癌患者的预后。免疫治疗是针对肿瘤免疫逃逸机制的新策略。目前肝癌的免疫治疗强调联合治疗方案，包括联合靶向治疗和联合多种免疫检查点抑制剂。联合用药的主要临床意义在于改善免疫耐受的微环境，通过互补作用达到1+1 > 2的效果，提高缓解率，延长疗效。IMbrave150是三期临床试验之一，取得了惊人的效果。 3.阿替利珠单抗+贝伐单抗重塑治疗的新局面 arizumab联合贝伐单抗——IMbrave 150的研究取得双终点阳性结果，成为近十年来首个被证明优于现有标准疗法索拉非尼的全新疗法。  图2。阿替利珠单抗联合贝伐单抗显著延长OS和PFS。 结果显示，与索拉非尼相比，阿替利珠单抗联合贝伐单抗显著延长OS和PFS:中位OS未达到和13.2个月，死亡风险降低42%(HR = 0.58)；中位PFS分别为6.8个月和4.3个月(HR=0.59)。arizumab联合贝伐单抗的12个月OS率为67.2%，患者报告生活质量恶化的中位时间比索拉非尼晚7.6个月。安全性方面，青蒿琥酯联合贝伐单抗的主要副作用为高血压和蛋白尿，但持续时间短，易于控制。通过分析中国亚组数据，结果与全球数据一致:中位OS尚未达到，11.4个月(HR = 0.44)；中位PFS分别为5.7个月和3.2个月(HR= 0.60)。此外，阿替利珠单抗联合贝伐单抗已被列为NCCN指南的一线治疗推荐方案，相信不久将成为我国晚期肝癌的一线治疗方案。 任正刚教授最后表示，联合免疫治疗是中晚期肝癌治疗的发展趋势，其中IMbrave150是全球首个被证明疗效显著的治疗方案，为改善肝癌患者预后带来了新的曙光。 标准化与探索——晚期肝癌治疗药物的选择 随后，与会专家从不同角度分享了对晚期肝癌治疗药物推荐的看法。 1.晚期肝癌药物治疗推荐的关键考虑因素 刘秀凤教授:晚期肝癌患者在药物治疗时会考虑以下三个方面:①既往治疗背景对于选择系统治疗非常重要。免疫治疗通常对手术或介入治疗后取得进展的晚期患者敏感，而免疫治疗通常对初次治疗后出现严重并发症的晚期患者无效。②只有甲胎蛋白升高的患者才能优先选用雷莫比星。如果AFP水平先高后低再升高，这些患者可能是系统免疫治疗的优势人群。③基于免疫治疗的联合治疗可能具有器官选择性。目前认为，如果只有门静脉侵犯而无肝外转移，术后可考虑免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物，如果只有肺转移，可考虑单独应用PD-1单抗。此外，肝病的综合管理，包括抗病毒治疗、促进蛋白质合成和改善肠道功能，对于延长患者的生存时间也非常重要。 2.以延长病人生存时间为首要考察指标，一、二线治疗的考虑因素 任正刚教授:首先要考虑疗效，从治疗的角度优先选择疗效较好的方案。目前阿替利珠单抗联合贝伐单抗的有效率、客观缓解率和预后均为优秀，可根据患者自身情况和经济因素进行使用。另外，我们需要考虑肿瘤的情况。如果肿瘤负荷大，进展快，需要考虑更好的方案。如果肿瘤负荷小，可以单独优先考虑靶向治疗。 3.技术上可切除的晚期肝癌，治疗推荐方案的考虑。 蔡教授:对于手术来说，如何把握手术的适应证和时机，如何让手术更安全，如何保证患者的生活质量，延长生存时间，是评价手术最重要的因素。对于早期肝癌，根治性治疗、手术切除或射频消融是主要的治疗方法。对于有手术指征、中晚期有一定手术条件的患者，需要考虑是否给予术前新辅助治疗。有效的新辅助治疗可以显著降低肿瘤组织负荷和对患者的创伤，帮助中晚期癌症患者获得更大的安全性和手术获益。 会议摘要 大会主席蔡教授在大会总结中表示，与会专家从超声新技术的应用、手术切除的选择、一线免疫治疗、治疗方案的选择等方面对原发性肝癌诊疗规范进行了精彩解读，进行了热情的线上线下互动交流，有效传递了新进展、新技术、新理念，推动了肝癌规范化诊疗的不断完善。刚刚发表的IMbrave150研究对每个人来说都非常令人兴奋。这是肝癌治疗过程中的一个重要里程碑。未来有更多的潜力和可能，会给肝癌患者带来更多的好消息。 责任编辑：肿瘤资讯-Jelly 排版编辑：肿瘤资讯-Joanna 版权声明 版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：亚西亚健康-肿瘤医生APP”。 |
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