编译：Queenie来源：肿瘤资讯随着人们对宫颈癌病因认识的进步，预防医学已经成为一种很有前途的新工具。人乳头瘤病毒(人乳头瘤病毒)疫苗和越来越多基于人乳头瘤病毒筛查的检测方法，如果大规模实施，可能从根本上改变全球公共卫生状况，实现最终目标:消除宫颈癌。发表在《PLOS医学》(IF = 10.5)上的一篇文章总结了全球宫颈癌的预防现状和一些相关信息。 人乳头瘤病毒疫苗的研究进展 目前市面上的人乳头瘤病毒疫苗有三种:二价(针对高危HPV16和18)、四价(针对HPV16和18以及低危人乳头瘤病毒6和11)和九价(针对HPV6/11/16/18以及其他五种高危人乳头瘤病毒疫苗)，均表现出优异的抗宫颈癌前病变作用，后两种疫苗还具有抗生殖器疣作用。2019年初，美国疾病控制和预防中心(CDC)将男性和女性预防性人乳头瘤病毒疫苗接种的推荐年龄上限提高至26岁。在此之前，国民医疗服务体系(NHS)宣布将从2019年9月起为12-13岁的男孩提供免费的人乳头瘤病毒疫苗接种。这两个里程碑式的决定，可以看作是HPV疫苗进程中的自然发展方向。在这个过程中，HPV疫苗已经从一种只针对未发生过性行为的青春期少女的宫颈癌疫苗，转变为一种可以在整个生命周期内防止男性和女性被相关病毒感染的疫苗。 消除宫颈癌的前景 越来越多基于不同人群的研究可以帮助人们更多地了解HPV疫苗的有效性，临床实践中持续有效的发现进一步补充和完善了从随机临床试验中获得的数据。早期的成本效益研究侧重于少女高疫苗接种覆盖率对宫颈癌发展的影响。后来，有人建议将疫苗接种范围扩大到30岁甚至45至50岁的妇女。相关模型分析表明，如果男孩和老年妇女都接种了疫苗，并且疫苗接种覆盖率高，则可能获得与少女相似或更大的益处。 这种扩大的方式可以减缓病毒的传播，无论男女都可以预防宫颈癌，因此这种疾病的预防前景更加乐观。目前所谓“消除宫颈癌”的定义是，宫颈癌的发病率降到最低，不再被认为在人群中流行，也就是说，每年10万妇女中患宫颈癌的不到4例。2018年，世卫组织发出全球消除宫颈癌的号召，遏制/控制疾病不再是主要目标，但希望能阻止世界已知相关致癌物的扩散。基于此，澳大利亚实施了相关措施，这是一个20年计划，相信该计划可能会消除宫颈癌。 医疗资源水平带来的机遇和挑战 消除宫颈癌的基础是双管齐下，需要青少年接种疫苗和更广泛的宫颈筛查，以达到“90:70:90”的目标:90%的少女接种疫苗，70%的中年妇女接受筛查和检测，90%的宫颈疾病患者得到有效治疗。然而，到目前为止，世界上几乎没有一个地区能够达到少女疫苗接种率的理想水平。虽然它承担了世界上80%宫颈癌疾病的负担(通常是由于人口有效筛查率低)，但2014年，中低收入国家(LMIC)接种疫苗的女孩人数仅占世界接种女孩人数的1%。比如中国最近才批准使用HPV疫苗，覆盖率很低，尤其是在医疗资源相对落后的地区。有人呼吁加快在LMIC普及疫苗接种，这是防止全球人乳头瘤病毒预防水平不平等进一步加剧的唯一途径。为了使之成为可能，基于疫苗的运输和交付必须是可接受的、可行的和价格合理的。然而，在最近的一次系统回顾中，发现LMIC缺乏关于人类乳头瘤病毒疫苗接受度的高质量研究，有必要解决这一研究空以实现90%的全球覆盖率。 此外，尽管人们一直在关注与冷链储存和疫苗成本相关的物流问题，但最近最具挑战性的问题是，全球可用的HPV疫苗剂量数量非常有限。在提出消除病毒的全球建议后，及时交付疫苗可能会对制造商构成挑战。因此，未来研究的重点应该是评估一定剂量的疫苗对儿童的有效性，因为如果疫苗的剂量少于目前推荐的剂量，就可以达到预期的效果，潜在的不足也会得到缓解。自然，如果一剂疫苗接种服务(可能结合宫颈筛查)可行，将会给公共卫生带来巨大的好处。 即使在更好的医疗环境下，消除宫颈癌也不容易，法国的情况就证明了这一点。在法国，HPV疫苗的运输总是充满挑战，因此疫苗接种覆盖率仍然很低，不到20%。瑞典的经验表明，尽管有完整的人口登记系统和有序的疫苗组织运输，但在人口预防计划中实现90%的覆盖率仍然非常困难。还有两种情况，有的女性即使被告知需要人乳头瘤病毒筛查，也拒绝接受筛查，或者这个地区的HPV疫苗是免费的，也有一些女孩没有接种，即使这两种情况发生在同一个人身上，那么无论他们所在地区的整体医疗资源水平如何，都会导致宫颈癌的风险更高，所以这类女性需要引起一定的重视，而现在，这种情况可以通过人乳头瘤病毒自采样试剂盒得到改善。事实证明，自采样方法可以提高人乳头瘤病毒筛查的覆盖率，同时，自采样可以更广泛地应用于临床医生无法接受或不可行采样方法的人群。 人乳头瘤病毒疫苗和宫颈筛查 目前，一个挑战是如何将疫苗服务与宫颈癌筛查结合起来。基于此，提出了人乳头瘤病毒-FASTER的概念，即建议为成年女性(25-45岁)提供人乳头瘤病毒疫苗接种(因为这样可以更快地将人乳头瘤病毒从人群中剔除，但同时要知道，年龄较大、性活跃的女性接种效果会低于青春期少女)，同时对30岁及以上的女性进行人乳头瘤病毒-DNA筛查。 从长远来看，另一个关键问题是如何为越来越多的接种者调整筛查算法。这对最大限度地发挥医疗预防水平的影响，减少重复接种和筛查非常重要。目前，目前的证据表明，接种疫苗的妇女宫颈病变的潜在可能性降低，因此筛查的阳性预测价值也将降低。因此，根据不同年龄组和相关HPV疫苗覆盖水平制定不同的筛查策略是合适的，但即使是高度组织化的项目，也并非易事。事实证明，基于人乳头瘤病毒的筛查方法具有更高的整合率和实施率，在预防宫颈癌方面比细胞学方法更有效。 未来展望 尽管已经制定了相应的有效策略，但要实现人乳头瘤病毒诱发癌症的全球有效控制，公共卫生仍存在一些困难。因为有组织的筛查项目，在高收入国家消除宫颈癌的目标可能更容易实现。因此，必须加强LMIC筛查，如自我采样和快速人乳头瘤病毒检测。在疫苗接种方面，作者指出，国家之间的差异不一定完全由医疗水平决定。事实上，包括卢旺达和不丹在内的几个中低收入国家已经显示出较高的疫苗覆盖率，这表明符合该国具体情况的疫苗接种战略可以独立于医疗环境取得巨大成功。然而，为了最终消除宫颈癌，仍然需要付出巨大的努力和警惕。Gavi，疫苗联盟)成功实现了其最初的目标，即到2015年在符合条件的国家为100万女孩接种疫苗，但该组织最近表示，到2030年为3000万女孩接种疫苗似乎仍然很困难。 在最近的公告中，CDC、NHS和WHO制定了重要的、循序渐进的措施来减少宫颈癌。同时，还必须注意可以显示疾病大量减少的时间范围。减少疾病所需的时间首先取决于消除宫颈癌战略中宫颈癌筛查部分的成功。如果成功，可以在宫颈癌前病变发展为浸润性癌之前发现并治疗，从而降低浸润性宫颈癌的发生率。其次，大规模疫苗接种的时间跨度和对其预防效果的观察必须合理。虽然还有很多工作要做，但如果预防计划中各项措施的普及性和适应性能够得到实现和保持，笔者认为，宫颈癌的消除可能会从预期转向现实。 参考文献埃尔夫斯特罗姆·KM(2020)宫颈癌预防进展:疗效、有效性、消除？PLoS Med 17(1): e1003035。https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003035 责任编辑：肿瘤资讯-Queenie 排版编辑：肿瘤资讯-Queenie 版权声明 版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：亚西亚健康-肿瘤医生APP”。 |
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