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整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯鼻咽癌，NPC)是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国南方和香港地区发病率相对较高。中国的年龄标准化发病率为3.0/10万[1]。许多研究证实，诱导化疗联合同步放化疗在无远处转移的生存中具有优势，但约10%-15%的患者根治术后仍有局部区域衰竭，15%-30%的患者有远处转移[1]。对于有远处转移的鼻咽癌患者，缺乏更有效的一线系统治疗。本病例为鼻咽癌放疗后多发肺转移患者。一线治疗为特雷普利单抗联合口服化疗，疗效评价为CR。目前，trepril单克隆抗体被用作维持治疗。 病例分享:复旦大学耳鼻喉科医院眼科放疗科王卫方教授  【/h/】主治医师王卫方，医学硕士【/br/】复旦大学耳鼻喉科医院眼科放疗科主治医师【/br/】主要临床方向:头颈部恶性肿瘤放疗及综合治疗，擅长鼻咽癌、口咽癌、鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、下咽癌、鼻腔及副鼻窦恶性黑色素瘤等的放化疗。 病史简介 患者:男，51岁。 初步病理诊断:ct4n2m 0ⅳA期 既往治疗史:吉西他滨联合顺铂(GP)诱导化疗2个周期后疗效评价:部分缓解(PR)；毒性:血小板抑制ⅱ、恶心呕吐ⅱ、皮疹ⅰ，之后行根治性放疗和同步化疗。放疗后20个月考虑肺转移； EBV DNA水平:低于检测限  放疗后随访期的肺部CT 治疗经过及疗效评估 第一阶段: 虽然目前指南推荐GP方案作为复发和转移性鼻咽癌的一线化疗方案，但该化疗患者因既往GP方案化疗后血小板抑制、恶心、呕吐和皮疹而拒绝采用GP方案。鉴于转移性肿瘤负荷小、EB-DNA阴性及疫情影响，考虑到就医方便，本治疗方案给予卡培他滨节拍化疗联合曲普利单抗治疗。 2021/4/8-2021/10/1:特雷普利单抗240mg+卡培他滨1.5g bid d1~14 Q3W，共9个疗程。治疗期间出现1级骨髓抑制和手足综合征。 第二阶段: 2021/10/1-至今:特雷普利单克隆抗体240 mg/Q3W  治疗期间的肿瘤变化 病例小结 本病例为局部晚期鼻咽癌根治性放化疗后出现多发性肺转移的鼻咽癌患者。放疗后常规随访，20个月后发现多发肺转移灶。特立普利单抗联合卡培他滨口服化疗2个疗程后，疗效评价为PR。经过6个疗程的综合治疗，MPR已达到；经9年综合治疗，疗效评价达到Cr；下一步，使用特雷普利单克隆抗体进行维持治疗。  王教授，复旦大学耳鼻喉科医院眼科放疗科研究生导师 中国抗癌协会NPC委员会常务委员 中华医学会头颈肿瘤专业委员会常务委员 o公务员制度委员会NPC专家委员会常务委员 中国肿瘤放射治疗协作组副秘书长、常务委员 o中国肿瘤学会头颈肿瘤专家委员会成员 中国抗癌协会头颈癌专业委员会委员 首先，我以通讯记者的身份发表了20篇SCI论文。 他曾是复旦大学附属肿瘤医院十大杰出医学青年之一。 上海市“住院医师规范化培训”优秀指导教师 2013年教育部科学技术进步奖二等奖 2013年上海市科学技术进步奖三等奖 2016年获中国抗癌协会科学技术奖三等奖。 2016 ASTRO年会“最佳国际论文摘要奖” 受邀在《自然·临床肿瘤评论》发表头颈部肿瘤精准放疗经验(2020年期刊影响因子已达53.2) 写美国放射治疗教科书临床放射肿瘤学第18章。 专家点评曲普利单抗联合化疗为转移性鼻咽癌患者提供了新的系统治疗方案。 转移性鼻咽癌(ⅳ B期)是一种异质性疾病。在某些情况下，转移性鼻咽癌患者可能会存活很长时间。例如，约10%的新诊断患者同时有转移灶，这些患者的预后与转移灶的解剖特征密切相关[2]。 过去，姑息性全身化疗是鼻咽癌远处转移的主要治疗手段，姑息性化疗后中位总生存期可达10~15个月左右[1]。如果患者在全身化疗后接受局部放疗和转移性病灶的局部治疗，生存期可显著延长。虽然中山大学肿瘤中心2016年开展的ⅲ期随机对照研究(GEM20110714)确立了吉西他滨联合顺铂(GP方案)作为复发或转移性鼻咽癌一线治疗首选方案的地位，但GP方案治疗复发或转移性鼻咽癌的中位无进展生存期(PFS)约为7个月，仍不理想[3]。为了进一步改善R/M NPC患者的生存和预后，中山大学肿瘤中心开展了JUPITER-02研究，以安慰剂联合GP方案为对照组，以trepril单抗联合GP方案为实验组。本研究是一项多中心随机对照、双盲、ⅲ期临床研究。已证实在转移性鼻咽癌患者一线治疗中，trepril单抗联合吉西他滨和顺铂的疗效优于安慰剂联合吉西他滨和顺铂，PFS长达11.7个月，比安慰剂延长3.7个月(p=0.0003)[4]。基于该研究，2021年版《中国肿瘤学会(CSCO)鼻咽癌诊疗指南》将Treprilumab与GP联合用药列为一线治疗推荐。 但在实际临床应用过程中，我们发现GP方案化疗对部分患者的毒性不容忽视，尤其是既往接受过GP方案化疗的患者。在免疫治疗时代，化疗和免疫治疗的最佳结合值得进一步探索。本例患者为局部晚期鼻咽癌，已接受两个疗程GP方案诱导化疗，疗效评价为PR。但曾出现血小板抑制ⅱ、恶心呕吐ⅱ、皮疹ⅰ。其次是根治性同步放化疗。放疗后20个月多发性肺转移瘤。在化疗方案的选择上，患者拒绝使用GP方案。受疫情影响，考虑用药安全方便，本案医生给予卡培他滨单药联合特雷普利单抗治疗，2个疗程后疗效达到PR，6个疗程后MPR，9个疗程后肺部ct检查发现两个肺结节基本消退，疗效评价达到CR， 说明trepril单抗联合卡培他滨一线治疗转移性鼻咽癌具有良好的抗肿瘤活性，且肿瘤缩小率显著且持续，最终可能转化为总生存获益。 EBV阳性和阴性患者均可受益于trepril单克隆抗体联合化疗的治疗。 血浆EB病毒DNA已用于鼻咽癌的早期筛查、预后判断、疗效预测和疾病监测。在我国南方等流行地区，采用EBV-IgA抗体血清学检测或血浆EBV-DNA筛查来检测早期新发鼻咽癌[1]。此外，EBV-DNA水平的降低也可用于监测治疗反应和预测治疗效果。治疗前的EBV-DNA拷贝数水平可能有助于识别可能从诱导化疗中获益的患者。诱导化疗期间EBV-DNA监测也可能及时反映肿瘤缓解情况。一项前瞻性多中心试验证实，放疗后血浆EBV-DNA水平与鼻咽癌局部衰竭、远处转移和死亡的相应风险显著相关[5]。 转移后，正电子发射断层扫描显示双肺多发实性结节，FDG代谢增加。但考虑到肺转移，EBV-DNA的拷贝水平低于检测下限，说明trepril单抗联合化疗对EBV-DNA阴性的患者同样有效。 在JUPITER-02研究的关键亚组中，包括性别、基线ECOG身体状况评分、基线疾病分期(复发或转移)、基线PD-L1表达水平、基线EBV-DNA拷贝数等。，观察到trepril单克隆抗体治疗可改善PFS。无论基线EBV-DNA拷贝数是高还是低，PD-L1表达是阴性还是阳性，患者均可采用曲普利单抗联合化疗治疗。曲普利单抗联合化疗为复发转移鼻咽癌患者带来希望，有望进一步改写临床实践。 参考文献1.陈，王永平，等。鼻咽癌。柳叶刀394，64–80(2019) 2.中国临床肿瘤学会。临床肿瘤学会肿瘤学(CSCO)鼻咽癌诊疗指南2021 [M]。2021年7月第一版。人民卫生出版社，2021 :64-67。 3.张升，黄晔，洪s，等。吉西他滨联合顺铂与氟尿嘧啶联合顺铂治疗复发或转移性鼻咽癌:一项多中心、随机、开放标记的3期试验。柳叶刀，2016，388(10054):1883-1892。 4.作为晚期鼻咽癌一线治疗的托里帕利单抗或安慰剂加化疗:一项多中心随机3期试验。纳特·梅德。2021;27(9):1536-1543. 5.鼻咽癌放化疗后血浆爱泼斯坦-巴尔病毒脱氧核糖核酸分析以确定辅助化疗的高危患者:一项随机对照试验。J Clin肿瘤科2018；JCO2018777847 责任编辑：肿瘤资讯-Amy 排版编辑：肿瘤资讯-Awa 版权声明 版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：亚西亚健康-肿瘤医生APP”。 |
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