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骶骨肿瘤的预防治疗 046

楼主:阿里2022-04-26 20:30:03 只看楼主
骶骨肿瘤的预防治疗

1 防治失血性休克 骶骨肿瘤的手术方法虽多,但大都存在着术中失血较多的缺点,尤其是高位骶骨的次全截除或全切术,有关失血性休克的发生屡有报告。Turcotte等〔8〕手术治疗21例骶骨骨巨细胞瘤,术中平均失血量达7500ml。Simp-son等〔6〕亦报告12例高位骶骨肿瘤切除术,术中虽然结扎了髂内动脉,但失血量仍达2000~20000ml,平均7000ml。其中1例还于术后即刻因恶性出血而死亡。其易致大出血的解剖学原因为:(1)骶骨的血供丰富,来自于双侧髂内动脉和骶中动脉,其间有广泛吻合支并与臀上动脉吻合,其伴行静脉形成骶前静脉丛;(2)肿瘤供血管增生、增粗,内部及周围血池形成,吻合支及静脉血管广泛,出血量大;(3)肿瘤部位与大血管距离短,其供血血管及病变区血压高,损伤后出血速度快;(4)髂总或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血,操作中很容易破裂出血。预防大出血的措施包括:(1)对巨大或高位骶骨肿瘤切除患者采用控制性低血压麻醉或者低温低压麻醉。Lund等〔11〕通过动静脉血体外膜氧合(ECMO)装置,在低温低灌注条件下对1名33周孕龄的早产儿成功施行了骶尾部巨大畸胎瘤切除术,术中失血仅550ml;(2)备好充足的血源,手术中开放2个以上静脉通路,详细记录出血量、尿量和各种液体的输入量,及时调整输血输液,保证手术安全;(3)若肿瘤较大,或位置偏高,可考虑术中结扎双侧髂内动脉和骶中动脉,以减少出血,必要时可暂时阻断髂总动脉或腹主动脉。
2 骶神经根的保护 骶骨肿瘤切除后影响生活质量的一个重要问题就是行走困难及大小便失禁。一般来讲,低位较小的肿瘤容易切除而不致神经损害。然而高位的较大肿瘤则很难在不致神经损伤下予以切除。Samson等〔12〕认为,控制括约肌的功能与被保留的神经根数目密切相关。若术中仅保留两侧S1神经根,则将丧失控制括约肌的功能;若术中同时将两侧S2神经根保留,50%病人可恢复括约肌功能;若再保留一侧S3神经根,多数病人可控制大小便功能。Simpson等〔6〕报道了2例半侧骶骨切除术,术中仅保留了单侧骶神经根,而将对侧L5~S5神经根连同半边骶骨全部切除,但术后随访发现,2位患者均存在正常的膀胱和直肠功能。因而神经根的保留原则应为:在不影响肿瘤较为彻底切除的条件下,尽可能保留双侧S1~2及至少一侧S3神经根,或一侧S1~3神经根。并配合适当的功能锻炼以最大限度保留大小便及性功能。同时,神经根的保留与否还应考虑肿瘤的性质。Sung等〔3〕认为,在S1~3神经根被高位肿瘤所包围情况下,对良性肿瘤而言,这些重要的骶神经根必须保留;对于交界性肿瘤,若术后可配合放疗以杀死残留的肿瘤细胞,则应将这些神经根保留;若系高度恶性肿瘤,则可将肿瘤连同受累神经根一块切除。
3 骨盆的稳定与重建 骶骨不仅是骨盆环的重要构成部分,而且还有支撑腰椎的功能。因而,骶骨的缺如将对骨盆和脊柱的稳定性造成影响。Gunterberg等〔13〕通过实验证明,如果经S1~2间截除,将致骨盆后弓承受力减弱30%,而经S1椎体截除,其骨盆承受力将丧失50%,即使这样,也不影响站立、负重及行走。至于骶骨全切者,则需相应的重建措施以稳定骨盆和腰椎。目前报道较多的措施均为金属架内固定加大量的自体或异体骨移植。内固定的方法包括:Sung等〔3〕采用大块异体骨移植后,通过钢板将其固定于髂嵴来达到稳定;Shikata等〔14〕用2根骶骨棒来连接两侧髂骨,并通过Harring-ton棒和钩将骶骨棒与脊柱联接起来。该方法的缺点在于骶骨棒固定的强度不够且限制脊柱的轴向旋转稳定性;Tomita等〔15〕和Santi等〔16〕采用的方法类似于Shikata,不同之处在于前者以更先进的Cotrel-Dubousset棒和钩来代替Harrington装置,后者则用大号Steinmanu钉代替骶骨棒,并联合Cotrel-Dubousset装置来稳定脊柱和骨盆;Blatter等〔17〕先将2枚通过钢板互相连接的DHS螺钉分别拧入两侧髂骨以横向稳定骨盆,再将2根脊柱内固定装置通过经椎弓根的Schanz螺钉分别于腰椎棘突两侧固定于L3和L4椎体,然后再通过特定的拧轴装置将钢板和脊柱内固定器连接起来以支撑腰椎。该内固定与前述方法相比,既避免了脱钩的危险,又可提供更牢的轴向稳定性。但此方法仅从后方固定两侧髂骨,而缺乏前述双重骶骨棒的横向稳定性,所以不能阻止两侧髂骨向前外侧方向伸展,即存在所谓“开页”(openbook)现象;Gokaslan等〔4〕利用Galveston技术,将2根垂直的L形金属棒通过L3~5椎弓根螺钉分别锚定于腰椎棘突的两侧,同时用2~3根横行连接杆将2L形棒联为一体,而2根垂直L形棒的远端则分别于髂骨内外板之间从侧方嵌入髂骨,然后再将1根金属螺杆横行穿越两侧髂骨以形成完整的骨盆环。该方法的优点在于既能阻止脊柱下移,又可限制髂腰联接的轴向旋转。同时由于横向螺杆的位置前移,也可避免前述的“开页”现象。其它的骶骨缺损修复方法亦有报道,如Kocak等〔18〕对1例骶骨大部切除的患者,采用骨水泥重建来恢复其完整,临床证实效果满意
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作者:游客
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